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Financiamiento directo de las prestaciones asistenciales de salud para una empresa en proceso de privatización*

 

Julio César Castañeda Costa

José Carlos Navarro*

 

 Introducción

 El presente informe abarca la segunda etapa del estudio encargado por Electrolina SA. En esta etapa se desarrolla lo acordado por el Directorio de la empresa el 19 de mayo de 1994. Se amplía aquí lo informado anteriormente y se describe el desarrollo de la alternativa seleccionada por el Directorio, que implica el mantenimiento, por parte de las empresas que resulten del proceso de privatización, del actual sistema de atención médica directa, continuando con la exención del pago al Instituto Peruano de Seguro Social (IPSS).

 

Hemos desarrollado la alternativa mencionada con sus variables correspondientes a la posibilidad de :

 

- Constitución de una empresa exclusivamente para tal fin, con las empresas resultantes del proceso de privatización en calidad de socias propietarias.

 

_ Creación de una Fundación capaz de percibir donaciones de las empresas y aun de los empleados de estas, sin que ello signifique aporte al sistema de atención médica por la pérdida de la exención al IPSS que ello involucra.

 

- Formación de un sistema mixto Empresa - Fundación que facilite el proceso de atención y haga posible el aporte de los empleados.

 

- Entrega a los empleados del sistema.

 

- Atención mediante una póliza de seguros que deberá ser abonada por las empresas.

 

- Atención mixta, mediante la continuación de los servicios del Policlínico por una empresa y las atenciones externas por una póliza de seguros.

 

En una primera parte se han analizado la cantidad, la distribución entre las tres empresas resultantes de la privatización, así como su estructura en sus diversas categorías, la cantidad de dependientes, los jubilados que aun pertenecen al programa y sus dependientes, y las atenciones prestadas, y se ha estimado la posible demanda para determinar las posibilidades de esperar más atenciones que las brindadas.

 

Con el conocimiento de la mayor demanda posible y de la capacidad instalada, se han desarrollado las alternativas desde el punto de vista de su forma jurídica, organizacional y de financiamiento, sugiriendo la decisión sobre una de las variables. Se describe la estrategia para la aplicación de esta variable en el plazo más corto posible, así como su forma empresarial, organizativa y de financiamiento.

 

 

Determinación de la demanda

 

La demanda de servicios de salud es la solicitud por parte de las personas de atención médica y odontológica ante la percepción de síntomas. No todos los que perciben sus síntomas solicitan atención, y no todos los que solicitan atención lo hacer ante el médico o el odontólogo. Al percibir los síntomas las personas deciden buscar atención inmediata o esperar a que la situación evolucione hacia la desaparición de las molestias, sin ningún tratamiento o con uno familiar o de carácter informal o empírico (a través de un farmacéutico, un conocedor o algún pariente). En esta etapa, la accesibilidad que tiene la persona a la atención médica desempeña un papel muy importante. Así, cuando la accesibilidad, que puede ser cultural, económica, administrativa o geográfica, se ve facilitada, la demanda se incrementa, mientras que cuando se ve dificultada, la demanda.

 

Para determinar la posible demanda de los beneficios al programa de atención médica de la empresa se han tomado en consideración los siguientes criterios:

 

a) La población de beneficios ha sido calculada en 15.400 en mayo de 1994; para febrero la información proporcionada se refería 15.227 usuarios. Se ha tomado esta última cifra por estar suficientemente desagregada. La población se compone básicamente de:

 

Trabajadores activos de las empresas 3.247

Dependientes de los trabajadores activos 8.379

Subtotal de beneficiarios de los activos 11.676

Jubilados de la empresa Electrolina SA 1.529

Dependientes de los jubilados 2. 072

Subtotal de jubilados o dependientes 3.601

Total de beneficiarios del programa 15.227

 

 

b) Entre los dependientes, la distribución por sexos es similar a la que se observa en el nivel nacional, pero para los empleados las cifras son muy distintas:

 

El 84,4% de los trabajadores activos son hombres: en los jubilados este porcentaje se eleva al 91,6%.

 

Del total de beneficiarios, el 51,6% son hombres y el 48,7% mujeres, cifras cercanas a las nacionales. El promedio de hombres debería ser mayor; sin embargo, entre los dependientes las mujeres son mayoría por la presencia de las cónyuges que tienden a igualar los promedios.

 

c) La distribución de los trabajadores activos en las tres empresas resultantes del proceso de privatización es como sigue:

 

Empresa Trabajadores Porcentaje

 

 

Edelgel 650 20,6

Edelnor 1.108 35,1

 

Edelsur 1.156 36,7

Electrolina 239 7,6

 

 

Esta distribución no influye en la determinación de la demanda, que incluirá a todos los empleados, independientemente de la empresa a la que pertenezcan, teniendo en cuenta que el servicio que prestará atención será común, ya que no se ha creído conveniente que las empresas tengan cada una su propio servicio.

 

d) Los hallazgos de otros estudios sobre la determinación de la demanda para la atención de la salud, sea médica u odontológica, tales como la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud o el Análisis del Sector Salud, estudios efectuados entre 1985 y 1986, que constituyen los mayores esfuerzos realizados en el país al respecto.

 

Estimamos que la población de usuarios debe crear una demanda total de 12.724 consultas ambulatorias mensuales, y 918 de estancia de hospitalización para 160 egresos. Estas cifras representan:

 

- En atenciones ambulatorias (médicas y odontológicas), tanto en el servicio propio como en el de atención especializada o complementaria: 152.688 consultas que, a razón de US$22,67 cada una, significan un costo anual de US$3.461.437.

 

- En hospitalizaciones: 1.920 egresos, con un total de 11.000 días de estancia a un costo unitario de US$149,01 por día, incluyendo todos los gastos, que equivalen a un gasto anual de US$1.639.110.

 

Los costos han sido calculados tomando como base los gastos efectuados por el servicio médico durante 1993 y las atenciones prestadas, con lo que se obtiene un costo unitario de US$22,67 por cada atención ambulatoria.

 

Para la hospitalizaciones el costo unitario observado es de US$149,01 por cada día de estancia, cifra que significa un monto de US$853,83 por cada egreso, en promedio. El total anual estimado es de US$5.100.547 para el primer año (1994). Para los años sucesivos hasta el 2005 los costos deben descender hasta US$2.529.633 por cuanto:

 

- la población de usuarios descenderá de 15.400 a 11.000, pues se excluirá en forma paulatina a los jubilados, se racionalizará la atención a los dependientes de los actos al pasar los límites etarios, y no se aceptará a nuevos jubilados en el sistema y

 

- se deberán reajustar los requerimientos a límites aceptables, con base en mayores controles administrativos en la atención de la demanda, tornándola menos accesible.

 

Se considera que los costos totales deben ser de US$3.977.069 para el año 1995, US$3.084.258 para el año 2000, y US$2.529.633 para el 2005.

 

 

Desarrollo de alternativas para la prestación del servicio

 

Dando cumplimiento al acuerdo del directorio del 19 de mayo de 1994, presentaremos las alternativas que permiten mantener la prestación directa del servicio médico al personal de Edelgel, Edelnor y Edelsur.

 

De la forma jurídica

 

Asignar la titularidad a una de las nuevas empresas

Debido a la necesidad de que el Policlínico atienda al personal de las tres empresas, y dada la posibilidad de que estas sean adquiridas por diferentes consorcios empresariales, es poco conveniente asignar la titularidad de la administración a una de las nuevas empresas, puesto que la política del nuevo propietario podría discrepar de la de los propietarios de las otras dos empresas, y supondría la desatención o la diferencia de atención entre los trabajadores.

 

Asignar la titularidad a una nueva entidad

Sociedad mercantil: estará constituida por las tres empresas Edelgel, Edelnor y Edelsur, cuya participación será proporcional al número de trabajadores existentes en cada planilla. El capital aportado será al menos el valor de los activos del actual Policlínico. Otra posibilidad consiste en asignar la propiedad en forma directa a los trabajadores de las tres empresas, constituyéndose en una entidad de participación o accionario difundido, lo que lamentablemente en nuestro país no suele tener éxito en el medio y largo plazo.

 

El objeto de la nueva entidad será la atención de la salud y la búsqueda del bienestar de los trabajadores de las empresas socias. La nueva entidad deberá sujetarse a la normatividad legal que regula los centros asistenciales, en adición a lo normado por la D.S. N 003 JUS Texto Unico Concordado de la ley General de Sociedades, sugiriéndose su organización bajo la forma de una sociedad anónima.

 

Con este esquema, la principal limitación es la obligación de tributar; al aplicarse el impuesto general a las ventas se encarecería el valor de los servicios, pero, por efectos del crédito fiscal, esto no representaría mayor desembolso para las tres empresas. Otra limitación importante es la imposibilidad de la nueva entidad de recibir aportes directos de los trabajadores de las tres empresas, debido a que se perdería la eximición de pago vigente con el IPSS.

 

Fundación : es una organización no lucrativa que se instituye mediante la afectación de uno o más bienes para la realización de objetivos de carácter asistencial u otros de interés social, como podría ser el caso de la atención médica y la búsqueda de bienestar de los trabajadores de las tres empresas. A efectos de disminuir el pago del impuesto mínimo a la renta, los activos de mayor valor podrían asignarse a la Fundación.

 

La ventaja de la Fundación es que puede estar constituida por personas naturales o jurídicas indistintamente, y puede superar el impedimento de recibir aportes de los empleados activos, jubilados y otros, destinados a una finalidad altruista, canalizándolos hacia la mejor atención de salud, el bienestar y el esparcimiento, a través de la sociedad anónima constituida para el funcionamiento del Policlínico. Además, el probable aporte de los trabajadores de las tres empresas no afectaría a la eximición de pago al IPSS.

 

 

De la organización

 

La creación de la nueva entidad requerirá necesariamente la modificación de la estructura organizacional del Policlínico, debiendo agregarse un área contable, de adquisiciones y de informática, que lleve el control de proveedores, de la facturación a Edelgel, Edelnor y Edelsur, y de las transferencias de la Fundación. Asimismo, deberán denominarse en la sociedad anónima los representantes de la Junta General de Accionistas y los miembros del Directorio.

 

Asimismo, en la Fundación los fundadores deben designar al administrador, que puede ser una persona jurídica, o a quien o quienes desempeñen funciones específicas en ella. En el primer caso, debe designarse a la persona natural que la represente. Debe crearse un área administrativa que registre y controle las cuentas, los aportes y los balances de la Fundación, y que cumpla con la presentación de estos ante el Consejo de Supervigilancia de Fundaciones.

 

Del financiamiento

 

De los gastos mensuales de operación

 

Considerando que el aporte actual de Electrolina para el funcionamiento del sistema alcanza al 7,99% del total de las planillas, deberá establecerse un límite inicial de al menos un 8% sobre las planillas, al aporte de Edelgel, Edelnor, y Edelsur, y en relación con los gastos en exceso sobre dicho monto, podrían cubrirse en proporción a la utilización por parte de los trabajadores, por medio de: 1) el aporte adicional de cada una de las tres empresas, y 2) la Fundación mediante la afectación del fondo creado por el aporte voluntario de los trabajadores, y su contribución a la Fundación.

 

De la inversión requerida para la renovación e incremento de equipos.

 

1. Aporte adicional de Edelgel, Edelnor y Edelsur como adelanto de su contribución mensual y que será descontado de esta.

 

2. Afectación del fondo creado por el aporte voluntario de los trabajadores, mediante su contribución a la Fundación.

 

De los excedentes de los fondos transferidos por Edelgel, Edelnor y Edelsur al Policlínico.

A efectos de disminuir la carga impositiva (impuesto a la renta) que afecta a la nueva empresa de servicios médicos, los excedentes serán aportados a la Fundación para el cumplimiento de sus fines.

 

Del aporte de los jubilados

Toda vez que los jubilados son aportantes al sistema de Seguridad Social (IPPS), su aporte al funcionamiento del Policlínico no elimina la eximición actual de que gozan Electrolina y Edelgel, Edelnor y Edelsur.

 

Considerando que los gasto que generan los jubilados y sus dependientes alcanza el 2,23% de la planilla de Electrolina, se sugiere establecer un aporte de este grupo similar al que efectuarían voluntariamente los trabajadores activos. Se puede transferir en forma directa a la Sociedad Anónima o a través de la Fundación.

 

Alternativa sugerida

Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones se sugiere la creación de dos nuevas entidades:

 

Una Sociedad Anónima, que administre al Policlínico y sus servicios, contrate los servicios externos, realice las compras de medicamentos e insumos y se encargue de contratar al personal nuevo requerido para futuras expansiones.

 

Una Fundación: responsable de la recepción y transferencia de los aportes de las tres empresas hacia la Sociedad Anónima encargada del servicio. A su vez se encargará de recibir los aportes voluntarios de los trabajadores de las tres empresas y de transferirlos a la Sociedad Anónima vía financiamiento de mayores gastos o inversiones de reposición o compra de equipos.

 

Implementación de la estrategia

 

De la forma empresarial

 

Aspectos legales

 

La constitución de la Sociedad Anónima debe hacerse con arreglo al D.S. N 003-JUSD Texto Unico Ordenado de la Ley de Sociedades Mercantiles y sus modificatoria, y la de la Fundación, con arreglo a lo estipulado en los artículos 99 al 110 del Código Civil, Decreto Legislativo N 229.

 

Aspectos laborales

 

El personal que actualmente trabaja en el Policlínico ha sido asignado a las tres empresas para que continúe prestando servicios en la nueva sociedad anónima. Deberá firmarse un convenio que permita asignar este personal al Policlínico y que este mantenga su vínculo laboral con una de estas tres empresas. A los efectos del costo, se descontarán los montos de las remuneraciones y demás beneficios sociales de las facturaciones que realice la nueva sociedad anónima a las tres empresas. El personal nuevo requerido por el Policlínico será asumido por la planilla de la nueva Sociedad Anónima.

 

Aspectos financieros

 

De la Sociedad Anónima: sus ingresos constituidos por las transferencias que la Fundación y los aportes mensuales de las tres empresas. También puede tener como ingresos los aportes de los jubilados, si se opta por canalizarlos a través de la Sociedad Anónima. Sus egresos serán las remuneraciones del personal asignado de las tres empresas (pago vía convenio), los pagos por servicios externos de atención médica y hospitalización de los gastos de farmacia y administración. También debe considerarse el pago del IGV y del impuesto a la renta.

 

De la Fundación: sus ingresos estarán constituidos por los aportes de las tres empresas y fundamentalmente por los aportes voluntarios de los trabajadores activos y de los jubilados de Electrolina, si se opta por canalizar los aportes de estos últimos a través de la Fundación.

 

De la forma organizativa

 

La organización del servicio médico en su conjunto debe variar de una dependencia hacia una empresa prestadora de servicios médicos (EPSM), Para tal fin, la Junta de Accionistas estará conformada por los tres representantes de las empresas, los cuales participan en razón de la cantidad de trabajadores activos que poseen.

 

Edelgel 20,6%

Edelnor 35,1%

Edelsur 36,7%

 

Electrolina aún tiene el 7,6% de los trabajadores, pero en el futuro se prevé que todos pasen a cumplir sus funciones en las tres empresas, con lo cual la participación de cada una subirá en la proporción correspondiente.

Esta Junta podría elegir a un Director Ejecutivo, que puede ser o no-representante de las empresas propietarias, o bien nombrar al gerente general como responsable del cumplimiento de las políticas dictadas por el Directorio. También, dada las características de la EPSM y su Fundación anexa, puede considerarse la contratación de una persona jurídica para su operación o de personas naturales especializadas y con experiencia en ese campo.

 

El resto de la organización se mantiene igual a la cual, a excepción de la parte administrativa que requerirá reajustes en razón de la nueva conformación de carácter empresarial, pero sin que ello signifique mayor implementación, sino más bien transformación de procedimientos en informática, contabilidad, adquisiciones, etcétera, es decir, en todo el proceso administrativo.

 

Aspectos legales

Una vez efectuado el proceso de privatización, los representantes de las tres empresas conformarán la nueva EPSM, con la participación de las tres empresas procedentes del proceso de privatización en forma proporcional a la cantidad de personal de cada una. Esta nueva EPSM deberá asentarse en el Registro Mercantil para todos los fines legales.

 

Procedimientos administrativos.

 

Los actuales procedimientos administrativos debe variar, habida cuenta que han sido diseñados para una dependencia y deberán funcionar para una empresa.

 

La información estadística puede continuar con su diseño actual y mantener los mismos procesos de trámite y elaboración. Los aspectos de coordinación para lograr la información de base, tal como la cantidad de empleados, se obtendrá de las tres empresas.

 

La facturación se hará a nombre de la empresa de la cual procede el empleado o dependiente atendido. Para los jubilados se hará una distribución especial, asignándolos según la dependencia en la cual trabajaron. También se puede considerar facturar a la Fundación por los gastos que correspondan a ellos. Esta cuestión debe definirse en su oportunidad.

 

Una mecánica que podría facilitar mucho el proceso de facturación es la siguiente:

 

- Se calcula el presupuesto general del servicio que se debe prestar en forma interna (Policlínico) y se distribuye entre todos los beneficiarios, obteniéndose así un estimado del costo unitario por cada beneficiario, utilice o no los servicios.

 

- Se factura a cada empresa según los beneficiarios que tiene inscriptos en el programa, sin considerar las atenciones prestadas, descontando del monto facturado, antes de los impuestos, lo correspondiente al personal asignado a la empresa prestadora del servicio médico y efectuando los ajustes contables convenientes, como descuentos. Sobre el saldo, que será lo realmente cobrado por la EPSM, se calculan los impuestos IGV.

 

- Las facturas por atenciones externas se efectúan directamente a las empresas de donde procede el usuario atendido, pero la atención externa solo ser realiza en las clínicas o consultorios médicos que tienen convenio suscripto con la EPSM y por indicación de esta. Las facturas se remiten a la EPSM y solo una vez que esta las revise y dé su conformidad, se tramitan a la empresa de donde procede el empleado para su cancelación directamente por aquella a la clínica o médico correspondiente.

 

Otro procedimiento que se ha tenido en consideración es la adquisición, por parte de la EPSM, de una póliza de atención médica para los usuarios, cuya prima es pagada por la EPSM o por la Fundación, según lo convenido, así como los pagos por franquicia, deducibles o copagos, que se acepten en la póliza de seguros. Esta solución tiene un mayor valor de US$1.757.436 sobre el costo total de la atención externa por el método actual (convenio con clínicas y médicos), cantidad que representa el 63% del monto gastado en 1993 por Electrolina SA, para atenciones externas. Esta suma puede considerarse como los montos de gastos administrativos y utilidades del brocker o de la compañía de Seguros, y obviamente la cobertura del riesgo.

 

Requerimiento de personal para la atención directa

 

Básicamente la cantidad y tipo de personal que requiere la EPSM está dado, y es similar al que actualmente trabaja en la subgerencia de Servicio Social. Sin embargo, como se ha planteado anteriormente, la asignación del personal se hará de las empresas que persistirán luego del proceso de privatización. Este proceso significará sin duda el máximo esfuerzo de coordinación y consenso, habida cuenta de la resistencia al cambio que puede presentarse en los actuales servidores de Electrolina SA y asignados al servicio médico.

 

Actualmente el personal está inscripto en las empresas y en la medida en que no hay razón social para el servicio médico, no hay prohibición de ley para que ellos trabajen en él, pero la conformación de una nueva empresa determina dos alternativas :

 

- Todo el personal es liquidado de la empresa en la que se encuentra trabajando y luego pasa a prestar servicios en la EPSM. En este caso, incluso se lo puede eximir del período de prueba por tratarse de personal preexistente y que, sin solución de continuidad, desempeñará las mismas funciones que son de carácter especializado.

 

- De acuerdo con lo que prescribe el artículo 32 de la ley N 24.514 (ley de Estabilidad Laboral), asignar al personal de las tres empresas a la nueva EPSM sin cambiar la dependencia laboral está prohibido, excepto para el personal destacado; esta situación significaría un contrato de servicios no personales con la empresa que mantiene al personal, la cual debe tener carácter y autorización para prestar servicios temporales, debiendo haber sido constituidas con este único propósito (DL N 728). Este no es el caso, pues las empresas resultantes (Edelgel, Edelnor y Edelsur) no han sido creadas para prestar servicios no personales a terceros.

 

El problema se puede solucionar de la siguiente forma:

 

- El personal necesario solicita efectuar sus labores normales en el local de esta nueva EPSM, a lo que el empleado accede.

 

- La EPSM lo acepta y se compromete a ejercer la supervisión necesaria y a informar a la empresa empleadora de la asistencia y demás requerimientos. Ello no significa detrimento alguno en los beneficios y remuneraciones del empleado, que deberá mantener los mismos beneficios que los empleados que trabajan en el local de la empresa de procedencia.

 

- Todo constará pro escrito, tanto la solicitud del empleado como la aceptación de la empresa de procedencia, así como la EPSM donde desempeñará sus labores.

 

También es factible que se suscriba un convenio entre la EPSM y cada una de las tres empresas resultantes del proceso de privatización para que la EPSM permita usar su local, equipos y personal de apoyo administrativo al personal médico y la especializado de ellas, a fin que presten atención médica a sus empleados y dependientes. Por ese apoyo la EPSM facturará mensualmente a cada una de las tres empresas los montos que resulten de aplicar los principios descriptos anteriormente (cantidad de beneficios del programa y presupuesto necesario de la EMPS), suma que debe incluir los gastos en medicamentos en que haya incurrido por la atención de sus empleados y sus dependientes, así como los materiales y demás gastos generales. No significan utilidad, pues los gastos simplemente se transferirían.

 

Esta solución requiere que todos los medicamentos que entrega la farmacia se registren a nombre del usuario y de la empresa de procedencia, para efectuar la facturación final. Se transfiere también totalmente el crédito fiscal por los impuestos pagados en la adquisición de los materiales y medicamentos necesarios para la atención y renovación de equipos, para gastos administrativos, mantenimiento y reparación de equipos y para todos los gastos propios de una empresa de servicios, que es la razón de la EPSM.

 

Presentación esquemática de alternativas viables

 

Finalmente, la presentación de estas alternativas al Directorio de Electrolina SA deberá en una decisión con respecto a:

 

La forma jurídica

 

1. Una sociedad mercantil (Sociedad Anónima).

2 Una Fundación

3. Una sociedad mercantil y una Fundación.

 

De la organización y gestión:

 

1. Mediante la nominación de representantes en los directorios de las entidades creadas y la nominación de personas naturales en las gerencias requeridas.

 

 

2. Mediante la nominación de representantes en los directorios de las entidades creadas y la nominación de personas jurídicas en las gerencias de estas.

 

Del financiamiento:

 

1. Aporte de las tres empresas con un mínimo del 8% de las planillas de cada empresa.

 

2. Aporte de los excesos de gastos sobre el 8%, a cargo de las tres empresas.

 

3. Si se crea la Fundación, autorización para el aporte voluntario de empleados y jubilados.

 

De los costos:

 

1. Mantener la atención de los servicios externos de atención especializada y hospitalización mediante la administración de la nueva entidad a crear.

 

2. Contratar una póliza de seguro, que sería administrada por la nueva entidad, para atender estos riesgos.