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Economía y reforma del sector

salud en el Perú

 

CESAR AUGUSTO SANABRIA MONTAÑEZ

 

RESUMEN

 Se presenta una síntesis del campo de estudio de la economía de la salud y de su importancia para la compresión de los sistemas de salud, enfocando particularmente los roles que deben jugar tanto el mercado como el Estado. A partir de ello, se comentan las propuestas existentes sobre la reforma del sistema de salud, proponiendo alternativas diferenciadas.

 El presente trabajo se busca explicar, desde la economía, algunos criterios básicos para establecer una reforma del sector salud en nuestro país. Para ello se presenta una síntesis del tema de la economía de la salud, intentando resaltar los aportes que tiene como disciplina al campo de la salud(*) y precisar pautas de importancia para cualquier proceso de reforma a establecer o proyectar, toda vez que desde el entendimiento del funcionamiento del sistema de salud podemos avanzar en alguna propuesta, sin descuidar las características propias de la economía y sociedad peruana, con muchas limitaciones y grandes retos.

 Igualmente se estudian los sistemas de salud en su tipología por cada sistema, al Estado y su rol regulador, destacando la importancia que tiene éste en la organización y estructuración del sistema de salud. Los fallos del Estado también son estudiados y las nuevas características que se deben adoptar ante éstos, llevándonos a firmar que ni el sector privado, ni el sector público, por sí solos, podrán resolver el problema de la salud del país.

 Por último, se enfoca lo que entendemos por eficiencia y equidad, quedando claro que ambas se complementan y que es hacia donde debe apuntar toda política de salud en su administración, organización y modelos; administración, organización y modelo; luego, se hace un breve análisis de las dos propuestas de salud existentes y se ve la necesidad de desarrollar alternativa más sólidas, donde intervengan todos los sectores involucrados, a partir de las experiencias y tendencias de los sistemas nacionales integrados de salud en otros países, con éxito en el desarrollo del estado de salud de sus poblaciones.

 

La economía de la salud. Una síntesis

 La economía, como ciencia social, aborda a la salud desde la perspectiva y entendimiento de las conjunciones: 'salud - enfermedad' y 'salud - comunidad', es decir desde el carácter social del problema de la salud. Pues las condiciones de una buena salud (o nivel de salud) se refieren al logro de un estado de bienestar general de la población, en el cual intervienen múltiples aspectos que van desde el orden físico de las personas, pasando por las condiciones de vida y acceso a los requerimientos básicos de saneamiento, vivienda, educación, trabajo, medio ambiente, los procesos de producción, tipo de vida, costumbres, avance de las sociedades, etc. Es decir, intervienen una serie de elementos que condicionan y/o desarrollan el nivel de salud de una sociedad donde, evidentemente, la metodología y avance de la economía está determinado que su injerencia sea cada vez más importante en todo nivel de decisión.

 La economía, desde su perspectiva, entonces, al igual que otras disciplinas, buscará que una sociedad encuentre el bienestar. Su punto de partida será planeamiento de que es una ciencia que permite evaluar las decisiones para las alternativas de salud donde deben lograrse entre otros objetivos: bienestar, eficiencia y equidad. Para ello, hace uso de todas las herramientas que le son afines y busca una racionalidad económica en estas decisiones, a partir de conceptos para entender el proceso de asignación de recursos en salud, los comportamientos de los agentes y las pautas metodológicas necesarias para ello.

 Así se entiende que el bien salud no puede compararse con cualquier tipo de bienes, por tanto el comportamiento del mercado de salud -en el sentido de las existencia de demandantes y oferentes- tiene en sus componentes y en dicho mercado características propias que hacen ver la existencia de particularidades y, por tanto, deben ser estudiado desde una subdisciplina llamada economía de la salud.

 La intervención en la salud de esta subdisciplina está presente en todos los aspectos que tengan que ver con la prevención, promoción, recuperación y/o logro de salud, a niveles micro como macro, en los procesos, en su estructuración, implementación y desarrollo; es decir, en todas las decisiones que se tomen respecto a la salud de las personas, pues lo que se busca es mejorar el nivel de bienestar.

 En este logro del bienestar la salud es uno de los componentes más importantes y al cual acuden las condiciones de vida y parámetros no ligados estrictamente al campo sanitario. También acuden elementos propios de la provisión de servicios de salud, el comportamiento de los consumidores y el Estado, así como las formas como está estructurado el mercado, el sistema y el modelo de necesidades, posibilidades y tipos de financiamiento. Todo ello influye, y la forma de conseguirlo tiene su análisis y propuesta desde la economía de la salud.

 "La economía de la salud surgió en los Estados Unidos de Norteamérica, como una subdisciplina de la economía, al inicio de la década de los setenta. Su aparición se debe, básicamente, a la necesidad de dar respuesta a dos problemas importantes: la contención de costos y la equidad, en particular la cobertura incompleta de los servicios de salud. Tomando en cuenta lo anterior, los economistas buscaron explicación al hecho de que si bien el mercado de los seguros privados cooperaba de manera eficiente con otros mercados, el de salud parecía no hacerlo. (...) La economía de la salud se ha desarrollado, tanto en el Reino Unido como en muchos otros países, como una respuesta a los problemas específicos de los sistemas de salud en esas naciones."

 En términos formales diremos que esta subdisciplina "...integra los elementos conceptuales y metodológicos que fundamentalmentan e instrumentan la práctica de principios de eficiencia y equidad en el estudio, y la intervención de la problemática en el complejo médico industrial, los servicios y la salud de la población. La emergencia de esta especialidad, se asocia a una prioridad contemporánea de orden social, técnica y financiera".

 En América Latina, así como en el Perú, la economía de la salud tiene escasa data y algunas Universidades e Instituciones están promoviendo este tipo de disciplina. Los retos evidentemente son mayores en nuestros países no sólo por las limitaciones en nuestro desarrollo económico, sino por la ausencia de una mayor masa crítica para propulsar la economía de la salud.

 Así, en nuestros países la mayor necesidad de abocarnos a conocer y desarrollar la economía de la salud se sustenta en la situación en que nos encontramos : niveles de pobreza, cambios en los perfiles epidemiológicos, la ausencia de recursos par ala salud, la ineficiente administración y organización, el mal uso de los pocos recursos asignados, las políticas económicas y de ajuste en la estructura productiva, etc. que elevan los costos de producción, tornan ineficiente el sector y producen una inequidad que afecta principalmente a los más amplios sectores con mayores necesidades de salud.

 La economía de la salud de basa en tres propuestas sencillas :

 1) Se ocupa del análisis de los mercados y la forma como operan. Entonces el interés primario es conocer la demanda y oferta de los servicios de salud y la forma como interactúan.

 2) Los servicios de salud no se demandan pos sí mismos, se trata de una demanda derivada, donde el consumidor ignora lo que le permite recobrar su salud y, por tanto, el médico decide la demanda. Se concibe la salud como una función de producción.

 3) Se examinan los efectos sobre los determinantes de la oferta de servicios de salud, en el sentido de entender los métodos del gasto, los efectos sobre los incentivos y el efecto de la competencia en cuanto a calidad, costo y equidad.

 Por otro lado, es posible señalar algunos parámetros básicos al respecto :

 La salud debe ser abordada interdisciplinariamente y la economía de la salud, debe ser una de las armas para mejorar la salud de la población.

 Las características del bien salud definen particularidades en el comportamiento de los agentes y, por tanto, en el mercado de salud resultará importante el rol del Estado.

 En cuanto a los análisis y tipos de estudios mencionados, es importante señalar la necesidad de hacerlos en nuestros países, pues no sólo permitirá conocer los efectos en la población de los recursos utilizados en salud, sino que debe llevar a una mejor utilización de los éstos.

 La importancia que tiene la financiación de la salud, dados los escasos recursos que tenemos en los países América Latina, tiene que ver con manejo eficiente de los recursos.

 El rol de la economía de la salud, entonces, es lograr el bienestar de la población, a partir de mejorar las condiciones de salud, desde la óptima asignación de recursos con equidad y eficiencia.

 Los sistemas de salud, el rol del Estado y la regulación en Salud

 En lo que se refiere a la organización de un sistema de salud, corresponden tres funciones básicas que debemos conocer :

 a) La financiación, que tienen que ver con la forma como se financian los servicios de salud a partir de la recaudación de fondos: impuestos, cotizaciones salariales, y otros tipos de ingresos, que deben ser asignados para conseguir los objetivos de provisión de servicios de salud. La forma de conseguir y la forma de asignar los fondos es lo que conocemos como financiación.

 b) El aseguramiento o gestión, dado que la salud es un hecho impredecible con consecuencias económicas importantes en la persona que sufre una enfermedad. Todo sistema de salud, público como privado, busca reducir el riesgo. Una de las formas más comunes de reducir el riesgo es un sistema de seguridad social a partir de la diversificación de aquél.

 c) La provisión de servicios de salud, es decir la forma como está organizada la prestación de los servicios de salud.

 Los tipos convencionales de sistemas de salud son el seguro voluntario o pago directo, la beneficencia, la seguridad social y el servicio nacional de salud.

 

El primero tiene que ver con la salud privada, donde el demandante paga directamente al proveedor médico, hospitales, enfermera o profesional de la salud por sus servicios o a través de un seguro voluntario. En la Beneficencia el beneficiario no tiene ningún derecho y lo que recibe es una gracia o donación. La seguridad social se basa en que el individuo está asegurado a partir de la condición de asalariado y su aportación se realiza a partir de una deducción de su salario y por ello tiene un derecho a ser provisto de servicios de salud. El servicio nacional de salud tiene como características la universalización del derecho a la cobertura (en el sentido que todos las personas tienen derecho a la provisión de servicios), el financiamiento a través de impuestos y la provisión pública de los servicios.

 

En el Perú todos estos sistemas conforman el sector salud. No integrado de salud, por la escasa organización que existe, tanto entre cada uno de los componentes del sector como en sus partes internas. Todo ello está relacionado al rol que tiene el sector salud en el desarrollo del país, siempre subordinado a los cambios en el Estado, relegado y marginado en las proyecciones del país y con poca visión en el mediano y largo plazo por parte de los responsables del sector.

 

Claro que es evidente, también, que ello es producto de la estructura del sistema con el país, en el sentido de examinar las condiciones de desarrollo social, económico, cultural, político, demográfico, con grandes diferencias en todos los campos de la vida misma, con la mayor parte de la población con muy escasas oportunidades y necesidades básicas insatisfechas. Es decir, con condicionantes que en vez de justificar el atraso en el desarrollo del sector deben determinar la urgencia de impulsar el sector salud.

 

El rol del Estado, entonces, deviene imperativo para cambiar los parámetros, aparentemente no ligados con el sector sanitario, en el sentido de desarrollar las condiciones básicas para una buena salud y el desarrollo de las personas con educación, renta, medio ambiente favorables e infraestructura.

 

Si entendemos al Estado como el conjunto de normas, reglas y pautas que rigen la vida de una nación, entonces éste "(...) constituye una organización económica única con afiliación universal y poder de coacción lo que le proporciona ventajas e inconvenientes con relación al mercado. Las características que le facultan para resolver algunos de los problemas de selección adversa y riesgo moral también le incentivan para reducir la competencia, hacer al empleo y salario público poco sensible a las cambiantes necesidades sociales, reducir los incentivos a la eficiencia, fomentar las actividades de búsqueda de rentas, crear burocracia y reducir la flexibilidad de las políticas a través de rigideces normativas".

 

En nuestro país, el rol que ha tenido el Estado, en las décadas anteriores al noventa, sobre todo 1950 hasta 1975, ha sido el de un Estado paternalista, a partir de una concepción económica y social basada en preceptos de desarrollo económico intervencionista, en el sentido de regular y actuar a través de su intervención en el proceso productivo, cada vez más creciente. Todo ello desde un a perspectiva de desarrollo basado en la industrialización por sustitución de importaciones, donde se priorizó el crecimiento del sector industrial en desmedro de los otros sectores de la economía, con una estructura productiva heterogénea y no integrada y una industria adicta al consumo de divisas, generando limitaciones en el desarrollo de la economía.

 

Desde 1976 a 1989, el rol que tuvo el Estado ha sido administrar la crisis inflacionaria recesiva, con inestabilidad en el marco regulatorio de las políticas, siendo este período un espacio para la implementación, que finalmente no abatieron la inflación y llevaron a una mayor recesión. El Estado continuó desarrollando su rol paternalista y su rol de intervención en el sector productivo a través de empresas públicas. Asimismo, a pesar del corte liberal de las políticas de estabilización, su posición en el marco institucional siempre estuvo cargada de paternalismo o no hizo nada para que las estructuras cambiaran hacia una mayor libertad de los agentes o para reducir su presencia en el proceso económico del país. Los objetivos de eficiencia y equidad en salud estuvieron totalmente abandonados, siempre primó la coyuntura, la importancia de la inflación. Los objetivos entonces estaban ligados a su abatimiento - que nunca se logró alcanzar - y a obtener ciertos equilibrios macroeconómicos, que tampoco se realizaron.

 

En este marco se hizo obvio el abandono por parte del Estado de todos los sectores económicos y sociales, siendo de crisis los últimos años anteriores al noventa, que se manifiestó en la pérdida de valores sociales, violencia y abandono de grandes sectores de la población. El rol del Estado en los últimos años ha sido, de promotor de cambios en la estructura económica peruana, en la que se viene privilegiando el rol del sector privado en el liderazgo de todas las actividades económicas, dentro de un proceso denominado de ajuste estructural bajo el modelo impuesto por el Fondo Monetario Internacional, abandonándose así la tarea de un Estado paternalista para llegar a ser un Estado regulador del proceso privatizador de la economía peruana.

 

En la salud, como lo hemos venido manifestando, el Estado no ha intervenido mayormente. La teoría que venimos desbrozando y el pequeñísimo recuento del rol del Estado en nuestro país, nos llevarían a preguntarnos entonces ¿cómo establecer el equilibrio entre rol del mercado y el del Estado en el campo sanitario?

 

Partimos de la premisa de que, si existen fallos en el mercado de servicios de salud, debemos encontrar en el Estado el mecanismo de asignación de recursos alternativo. Pero esto no es así, pues existen también problemas en la intervención del Estado que también tiene fallos y que a continuación mencionamos.

 

Debido a problemas de incentivos individuales, al no existir competencia e imposibilidad de quiebra las instituciones se adormecen. Lo mismo sucede si existe imposibilidad de discriminar rendimientos de las personas y también ante la existencia de estabilidad en el trabajo.

 

El énfasis en "legalidad", que malogra toda posibilidad de eficiencia, pues existe un fuerte sentido por proteger lo administrado y prevenir la arbitrariedad. Prevenir la arbitrariedad tiene una contradicción con la capacidad de gestión y por tanto con la discrecionalidad.

 

Internalidades : convertir en público el interés particular. Desviación de poder. Los políticos no tienen por qué estar motivados por el bien común; conseguir el poder y mantenerse puede ser un criterio guía para sus actuaciones. La existencia de "internalidades" significa qué costos y beneficios privados se incluyen en el cálculo de los decisores sociales y así definir como un objetivo social lo que es un objetivo individual, asignándole recursos y prioridad a un tema que sólo interesa a una persona.

 

Patologías burocráticas, que son fenómeno compartido entre ambos sectores, el privado y el público. Sin embargo, el privado se enfrenta a una prueba final en el mercado y, en cambio, el sector público no.

 

Incapacidad para adquirir compromisos de largo plazo. La soberanía dificulta la exigibilidad del cumplimiento de tales compromisos a gobiernos sucesivos. Cuanto más difícil sea derogar una norma mayor será el grado en que un gobierno puede comprometer a los gobiernos que le sucedan.

 

Inequidad. La asignación de recursos a través del Estado puede corregir algunas desigualdades y generar otras mediante el otorgamiento de poderes y privilegios que propician la falta de equidad y la corrupción.

 

Discordancia entre ingresos y costos. Los costos en el Estado son crecientes y redundantes. Los ingresos se obtienen en formacoactiva y los incentivos que conducen a una conducta eficiente son algunas veces tomados como secundarios.

 

La existencia de estos fallos tampoco excomulga al Estado, ni indica que debemos ir hacia una liberalización del mercado. Lo que se debe buscar es un equilibrio en la intervención del mercado y del Estado. Lo cual nos da una salida: el rol del Estado debe consistir en la búsqueda como un medio; y debe llegarse a una competencia administrada o regulada en el sector salud.

 

La teoría indica que existen también razones a priori del fracaso de este tipo de regulación, pues si en el sector hay colusión, si se compite por vía de diferenciación del producto, si los costos de transacción superan a los beneficios derivados, si los regulados controlan al aparato regulador, entonces esta competencia administrada fracasa.

 

La idea central entonces está en el nuevo rol del Estado, que debe regular o dirigir la competencia en salud, de modo que se utilice al mercado y se lo oriente hacia fines colectivos, y así se logre alcanzar la equidad y eficiencia.

 

Este nuevo rol que debe tener el Estado se debe concretar en un proceso amplio de reforma del sector de salud en nuestro país donde es necesario tener en cuenta que, dadas nuestras limitaciones en desarrollo económico social, la importancia y función del Estado debe residir en conseguir esos mecanismos de regulación de la competencia, pero dotando de la competencia, pero dotando al sector público, o a los que tienen administración de tipo público, de las capacidades en recursos financieros y organizativos que les permitan tener posibilidades de competencia. Dada las debilidades de competencia. Dadas las debilidades en la estructura y tamaño de nuestro mercado de salud, esta compentencia no debe dar lugar a transferencias de recursos de sectores públicos a privados, sino que debe fortalecer ambos sectores, con posibilidades competitivas en lo que se refiere al mercado de servicios de salud para estratos de altos ingresos y reforzando en su financiación y ordenamiento al sector público (Ministerio de Salud) dado el abandono en que se encuentra en la actualidad.

 

La reforma del sector salud en el Perú

 

En casi todos los países del mundo se viene discutiendo sobre la necesidad de reformar el sistema de salud. En algunos países desarrollados ya se iniciaron varios procesos que reformarán sus sistemas. América Latina no se escapa a este fenómeno, el más claro ejemplo es el cambio en el sistema de salud chileno. En el Perú hay también propuesta que luego comentaremos.

 

Una de las virtudes de estas discusiones, propuestas e implementaciones, es el aporte económico, pues se tienen en cuenta los aportes conjuntos de la medicina y de la economía. Y y los sistemas se están reformando o esperan su reforma a partir del entendimiento de que se deben mejorar la eficiencia en el uso de los recursos y lograr mejoras en la equidad. Obviamente, algunas prioridades difieren según sea el país donde se discuta o proponga la reforma, pues es distinto hablar de equidad en Inglaterra que en el Perú.

 

Eficiencia y Equidad

 

Brevemente ahora reseñaremos lo que entendemos por eficiencia y equidad. La eficiencia tiene que ver con los costos y los beneficios, igualmente con el logro de los objetivos. La eficiencia, entonces, a todo nivel de decisión en salud, tiene que ver con los recursos utilizados y los beneficios alcanzados; por tanto debe estar ligada íntimamente a la salud de la población. Así, finalmente, diremos que eficiencia es el logro de los objetivos con mínimos costos, sin que por ello se tenga que comprometer la calidad de los servicios.

 

La eficiencia también tiene que ver con la oportunidad. Un servicio de salud y una política de salud serán eficientes si son oportunas, pues no se trata de reducir o minimizar los costos, sino que se tiene el objetivo de atender a la salud en el momento oportuno y de este modo lograr el beneficio social que percibe una persona o población, en su integración con la comunidad. Esto, en el sentido de la integración de la persona en el futuro de la sociedad, con sus capacidades recuperadas y sus potencialidades productivas.

 

La economía utiliza en su desarrollo para evaluar las decisiones tres aceptaciones de eficiencia :

 

Eficiencia técnica: maximización de la producción con factores de producción dados o mediante la minimización de uso.

 

Eficiencia de gestión: maximización de la producción con costos dados o mediante la minimización de costos.

 

Eficiencia económica o asignativa: producción al menor costo social de bienes y servicios que más valora la sociedad y distribución de los mismos de una forma socialmente óptima. Es la eficiencia de mayor nivel y presupone la existencia de eficiencia de gestión.

 

En los primeros tipos, la eficiencia engloba un análisis desde la oferta; la tercera, incluye a la oferta y la demanda. Las anteriores definiciones de eficiencia son fundamentalmente estáticas. Sin embargo, lo esencial de una economía es su capacidad de crecimiento, su eficiencia dinámica. Y ésta última depende sobre todo de la capacidad de innovación, flexibilidad y adaptabilidad productiva y organizativa de los agentes.

 

"Existe un óptimo de Pareto para cada distribución de renta y riqueza. De ahí que cuando se hace referencia al conjunto de la economía, el concepto de eficiencia aparece unido al de equidad. La persecución de la eficiencia económica se traduce en criterios concretos aplicables y adquiere sentido social cuando existen pautas previamente definidas de distribución de renta, basadas en criterios éticos y de justicia aceptados por el conjunto de la sociedad. La maximización del bienestar social tiene lugar cuando se alcanza la eficiencia económica y todos los argumentos que se estime corresponden a una función de Bienestar Social (armonía, medio ambiente correcto, sentido de comunidad y similares".

 

Se constata también que los criterios de mercado pueden satisfacer los criterios de eficiencia pero no de equidad y que existen otros mecanismos diferentes del mercado que pueden llevar a una situación de eficiencia.

 

Ahora, al referirnos a la equidad, encontraremos que su definición es más difícil y esto tiene que ver con el sentido de justicia que de existir en una sociedad. En tanto valor social, la justicia debe tener tres requisitos: proporcionalidad, igualda y alterabilidad. Proporcionalidad, en cuanto existe equiparidad entre lo que se da y lo que se recibe, entre el aporte que se efectúa y los beneficios que se reciben; igualdad, porque en el sistema se debe guardar la debida equidad entre los casos que implican situaciones semejantes; y, alterabilidad, en el sentido de que participan en el sistema una multiplicidad de individuos relacionados entre sí.

 

Pero la equidad no se queda ahí, pues se "concibe una sociedad con dos rasgos fundamentales que son la libertad y la justicia. El valor fundamentales que son la libertad y la justicia. El valor fundamental para los individuos es la libertad y el otro valor tan importante es la justicia. A partir de eso se llega rápidamente al concepto de equidad, a la necesidad del hombre con individuo y, por lo tanto, también de las sociedades. Los valores sociales, libertades y oportunidades habrán de ser distribuidos igualitariamente, salvo que una distribución desigual de algunos de estos valores redunde en una ventaja para todos, especialmente para los que más necesitan".

 

Ginés González precisa también que las diferencias biológicas no pueden ser corregidas por un sistema político ni social. Las diferencias entre, por ejemplo, la elección de deportes de alto riesgo, consumo de tabaco, es decir conductas que son autoprovocadas por las personas y que están en el control de los individuos provocan inequidades. Hay otro tipo de inequidad, es el referido al factor geográfico. Dadas las características de desarrollo de nuestros países, la inequidad se acrecienta con la concentración de recursos en las zonas urbanas y prósperas, frente a la escasez de recursos en zonas alejadas o pobres. También señala González lo que denomina la inequidad por enfermedad. En el marco de pobreza, la enfermedad genera más pobreza y por tanto mayor enfermedad, en un círculo de deterioro del estado de salud y del estado económico (en estas dos últimas acepciones correspondería a la política de la salud mejorar tales situaciones). Otra manifestación es la equidad entre generaciones, entre jóvenes y viejos, que tiene altos contenidos de ética social en su discusión, y que se viene planteando ya en algunos lugares del mundo.

 

Finalmente, la equidad en la financiación y en la distribución. Es decir cómo estamos financiando y cómo estamos distribuyendo los recursos. "La solución a los problemas de equidad en salud no se consigue desde un solo sector. Buscar mayor equidad en la atención sanitaria es sólo una parte de las políticas de salud; pero, también es cierto que los estudios que soporten decididamente decisiones más racionales en la organización y financiación de los servicios, que mejoren la eficiencia, son también impresicindibles para cualquier búsqueda de equidad".

La equidad entonces tiene que ver con el acceso a los servicios, con la oportunidad, calidad y justicia para todos según sea la proporcionalidad, igualdad y alterabilidad, desde la perspectiva de la demanda; y con la forma de financiación y distribución en función de un mayor bienestar social, desde el punto de vista de la oferta. La equidad y eficiencia en salud no puede estas desligadas. Ambas se corresponden y ante la inexistencia de uno de ellas no habremos alcanzado objetivos que mejoren las condiciones de vida de las personas.

 

Propuesta de Reforma del Sector Salud en el Perú

 

Se han presentado dos propuestas de reforma para el sector salud en nuestro país. La primera tiene que ver con un Proyecto de Ley sustitutorio sobre el Sistema Privado de Organizaciones de Servicios de Salud, el proyecto de ley N° 629/93-CCD, presentado con fecha 16 de junio de 1993, que es una propuesta basada en la experiencia chilena de las ISAPRES, por la que se busca "complementar el Sistema de Salud que actualmente administra el IPSS (y) brindar al trabajador la alternativa de escoger entre el Sistema de Seguridad Social en el área de salud u otro establecimiento de salud donde decida atenderse". Este proyecto fue comentado ya por el autor de estas líneas y su fondo principal es la liberalización del mercado de salud a favor de las empresas privadas que se formarían para la provisión de servicios de salud. Esto, como hemos visto, no tiene el sentido de lograr eficiencia y equidad, ni mayor cobertura o calidad; lo que busca es trasladar a los principales aportantes del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS) al Sistema Privado que estaría conformado por las Organizaciones de Servicios de Salud (OSS).

 

Es decir, bajo paradigmas liberales, más bien dados desde una perspectiva interesada y no técnica, lo que se ocasionaría es una difícil condición de competitividad al IPSS pues, además de tener en cuenta todos los fallos del mercado que hemos explicado, para que no pueda darse una competencia en función al bienestar social, el IPSS adolece también de los fallos del Estado, en el sentido de tener una organización y estructura administrativa pública.

 

Por otra parte, esta alternativa estaría generando mayor inequidad geográfica pues el actual accionar del IPSS está basado en la solidaridad no sólo de compartir el riesgo de todos los asalariados formales, sino que existe un subsidio geográfico, dadas las inequidades por la centralización y concentración productiva en pocas empresas y algunas urbes. Gran parte de los ingresos generados por estos asalariados son redistribuidos a las ciudades y pueblos más alejados y con menor aporte al seguro social. De existir esta competencia, ésta se realizaría en las principales ciudades donde se concentran y centralizan las principales actividades económicas. Por lo tanto se tendría mayor inequidad de la que actualmente existe.

 

Las necesidades de recursos al darse esta propuesta se verían afectadas. En el caso del IPSS, tendría que racionalizar su uso y crear nuevas fuentes de financiamiento, lo que llevaría apriorizar la atención a beneficios provenientes de las administradoras de los fondos, creando mayor malestar en la mayoría de asegurados que verían cercando su derecho a una atención oportuna y de calidad.

 

Al darse una competencia como la propuesta, se verían afectados los costos de producción de los servicios de salud, por lo que se tornarían más crecientes los costos de atención. Ello va contra la lógica de una optimización en el uso de los recursos y de una política de contención de costos. Los mayores recursos utilizados en salud, obviamente, quitarían recursos de otros sectores de la economía y llevarían a dificultades en su crecimiento.

 

En conclusión: esta propuesta no da mayores beneficios a la población y no lograría ni la eficiencia ni la equidad; por el contrario, agravaría la situación del a salud de la población. Además, es parcial y no engloba al total del sector salud, aunque se indica que también competiría el sector público (Ministerio de Salud) en la provisión de servicios de salud. Pero, si analizamos con realismo, sus capacidades son mínimas, sobre todo en lo relacionado a gestión y organización.

 

La segunda propuesta es la que fue presentada en febrero de este año 1996, documento del MINSAfinal de otros documentos preparados por dicho Ministerio en los que se plantean los marcos para un proceso de Reforma del sector. Tiene la característica de ser más elaborada y completa que el Proyecto de Ley comentado anteriormente, contiene un análisis del marco epidemiológico, evolución, misión, principios, lineamientos de políticas, estrategias y metas.

 

Sin embargo, es un documento contradictorio pues el análisis correcto que se hace respecto a los antecedentes y marco general del sector no se corresponde con la propuesta de reforma, no se liga la propuesta con la realidad. Destaca si la propuesta de reforma en sus principios básicos y visión-objetivo. "La misión del sector salud es promover y garantizar la salud individual y colectiva de la población del Perú. (...) La misión del sector salud no es sólo curar la enfermedad sino velar por la salud de todos. La enfermedad es epílogo de las deficientes condiciones y estilos de vida. La misión del sector salud es por tanto atender los pacientes en los servicios de salud pero también promover la salud y prevenir la enfermedad, tareas que, obviamente, no podría hacer solo sino con el conjunto del Estado y la sociedad".

 

Se plantea también la búsqueda de la equidad, eficiencia y calidad en el sector salud, donde se constata la desigualdad de oportunidades de enfermar y morir, de ser atendido y sanar. Por ello se debe ampliar la cobertura, marchar a la atención universal y priorizar la atención a los pobres y vulnerables. En términos de eficiencia se plantea la maximización del rendimiento de los recursos, con resultados y sustentabilidad.

 

La contradicción viene a continuación : se plantea el fin del estado benefactor y, por tanto, la co-responsabilidad como camino hacia la equidad. "Hoy se habla del nuevo equipo sociedad-estado, de las nociones de coresponsabilidad y auto-responsabilidad, del estado inteligente, de la combinación público-privada, del aliento de una sana competencia plural, público privada, así como del a modulación estatal". Pero, como se manifiesta en los indicadores de pobreza, exclusión e inequidad en la economía y sociedad peruana, los caminos que ha venido siguiendo el Estado en su rol rector y de prestador de servicios del MINSA, han sido de abandono, propugnando mecanismos privatizadores en los servicios, a través de Programas como el de Recuperación de Costos y de Comités Locales de Administración de Salud (CLAS), haciendo recaer en los sectores más vulnerables y desprotegidos el financiamiento de dichos servicios. Pues, quienes demandan éstos son las personas del sector informal, desempleadas o subempleadas, por tanto excluidas del Instituto Peruano de Seguridad Social.

 

¿Cómo habrá co-responsabilidad si el Estado abandona uno de los roles de redistribución y apoyo al os más necesitados? La cuestión se complica más si vemos los escasos recursos asignados a salud y pero gastados. Con una sociedad heterogénea, con grandes necesidades y problemas derivados de la crisis económica y social, que ha deteriorado valores y desarrollo cultural de la población, donde la mitad de ella tiene por lo menos una necesidad básica insatisfecha y, finalmente, en la que las necesidades en salud no se convierten en demanda, es decir, con el grado de desarrollo alcanzado por la población, la co-responsabilidad no debe ser planteada en términos económicos sino organizacionales, donde el financiamiento evidentemente debe recaer en el Estado.

 

En cuanto a los lineamientos de política, se planteó garantizar el acceso universal a los servicios de salud pública, atención individual y priorización a los sectores más pobres y vulnerables. Esta parte incluye la promoción de la complementación y competencia entre todos los subsectores "para un mayor acceso y mejor atención a la población", alternativa que no se ajusta al análisis precedente del sector. Y, por las características de segmentación de los ingresos en la población, con una distribución regresiva (siendo esto determinante en la derivación de la demanda de salud y en el marco de competencia) las posibilidades de competir del MINSA, dados sus altos costos y desorganización administrativa, burocratización y capacidad de gestión, encuentra grandes limitaciones en el mercado de servicios de salud en el Perú. La competencia está planteada como un objetivo no como una herramienta, como si se tratara de un mercado de bienes y servicios distintos al de la salud.

 

La modernización del sector es otro lineamiento, incorporando el desarrollo científico-tecnológico y la renovación de los enfoques en salud, en los que intervienen la gestión, la cultura institucional, el desarrollo de recursos humanos, la articulación de instituciones formadoras, la investigación, la comunicación para la salud y para la reforma, la informatización y el sistema de información e infraestructura y equipamiento. Muy poco hay que decir sobre esto pues son pautas básicas para desarrollar la salud.

 

También tiene como lineamiento la reestructuración del sector en función de una mayor accesibilidad, competitividad y calidad en la atención, donde destacan argumentos para desarrollar sobre todo al MINSA, poniendo al consumidor como centro de las actividades, proponiendo la diferenciación del financiamiento y la prestación de servicios y nuevos mecanismos de asignación de recursos. No se indica la forma de funcionamiento de estos lineamientos. Pero se adicionan elementos que antes no se habían mencionado o tratado.

 

Por todo ello, es evidente que la propuesta trata de ser integral y en las estrategias tiene elementos que para la economía de la salud indican el reconocimiento de la importancia que tiene la asignación de recursos y una cultura económica en las decisiones. Pero, dado su tratamiento inicial, es obvio que las limitaciones son grandes y que debe rescatarse la propuesta de cambio en la modalidad de asignación de recursos y establecer procesos de determinación de costos.

 

Este documento comentado fue presentado, como dijimos, en febrero de 1996, por el entonces Ministerio de Salud, Eduardo Yong Motta, que a los pocos días fue cambiado en el cargo. Se indica con ello la incapacidad de poder gestionar esta propuesta, o que ésta en sí no satisface las perspectivas políticas del Gobierno, o simplemente su inviabilidad.

 

Creemos que son estas tres razones juntas las que determinaron el cambio de Ministro, de ahí las declaraciones del Presidente de la República en el sentido de que recién se iniciaría una reforma en el sector salud, estando pendientes algunas propuestas de privatización de los servicios de salud. La inviabilidad es debida a la falta de ligazón entre la realidad y los modelos, donde son acertadas las intenciones, pero no se compaginan con su implementación. Asimismo, por la debilidad del MINSA como ente rector, por su falta de financiamiento, incapacidad para liderar el proceso y por la estructura del sector, las condiciones de vida de la población y la infraestructura básica insatisfecha.

 

Criterios para un Proceso de Reforma en el Sector Salud en el Perú

 

Es bueno mencionar que el sector debe funcionar como un sistema integrado. El rol del Estado para ello es vital. La forma de recuperar el liderazgo tiene que pasar por dotar a aquél de mayores recursos y capacidad de acción en sus decisiones.

 

No voy a hacer una agenda sino voy a manifestar que se deberá tener presente hacia donde van las tendencias internacionales de los modelos de salud, en el marco de un mundo globalizado, cambiante en el corto plazo y de modo radial, por lo que las condiciones pensadas o propuestas deben ser para el desarrollo teniendo en cuenta ese tiempo y los cambios en la internacionalización de los servicios que se viene dando.

 

Las tendencias actuales de reforma en países de mejor nivel de salud, son "básicamente la financiación pública pero introducir elementos de mercado o gestión y provisión:

 

Separar funciones de oferente (proveedor de servicios) y demandante (financiador); libertad del proveedor de elección de aseguradores por parte del usuario; autonomía económica financiera de los proveedores ligada a desempeño; (desarrollo de mercados internos; competencia gestionada (regulada); que el dinero siga al usuario; definir con precisión los servicios financiados públicamente, garantizar su provisión a todo el mundo en un tiempo razonable; e introducir el copado de algunos servicios."

 

Los criterios deben también contemplar conceptos de eficiencia y equidad, en el marco de lograr contención de costos y mejor asignación de recursos. Y uno de los cambios debe estar enfocado hacia la comunicación.

 

Balance y conclusiones

 

La economía de la salud es una herramienta válida para una mejor toma de decisiones.

 

El nuevo rol del Estado debe estar más vinculado a regular el mercado de servicios de salud, el de los medicamentos y, en general, todo lo que engloba el sector.

 

La ausencia de una propuesta que permita desarrollar al sector salud va unida con la importancia que tiene el sector para el gobierno; y las propuestas analizadas, así como la que vendrá, son indicadores de que el sector salud y sus propuestas son un complemento al problema económico y social peruano.

 

Las propuestas de reforma, entonces, están a la zaga de las alternativas de reforma de la economía, graficando el abandono en que se encuentra la salud en el Perú.

 

De las dos propuestas analizadas, la primera es parcial y con efectos negativos en la sociedad; la segunda tiene mayor estudio, pero en términos reales es inviable.

 

La privatización que proponen algunos medios es nada más que un cambio organizacional que afectaría de modo negativo a la población.

 

Las propuestas de reformas el sector salud en el Perú, deben estar acordes a los cambios en los países con buen estado de salud; es decir, debemos estudiar los sistemas que ya funcionan, particularidades y limitaciones en el desarrollo de la población.

 

Bibliografía

 

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