Introducción

El presente estudio tiene por objeto analizar el desarrollo de las políticas de ajuste estructural de la economía y la sociedad peruanas, y la manera en que estas se engarzan en la propuesta de un nuevo modelo del sistema de servicios de salud. La hipótesis de trabajo que se pretende demostrar es que el proceso de ajuste estructural, de liberalización y privatización de la economía peruana que se ha ido en el Ministerio de Salud (MINSA), afecta a las grandes mayorías de la población, de escasos recursos y con menores posibilidades de acceso a estos servicios, que son las que finalmente están financiando la prestación de servicios. El modelo propuesto de liberalización del mercado de salud impulsa la creación de Organismos Privados de Servicios de Salud (OSS) y la desmonopolización del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), medidas que harían más regresivo el acceso a los servicios de salud, pues los principales aportantes pasarían a estos organismos, con lo que el financiamiento del IPSS se vería limitado y terminado por afectar sobre todo a los trabajadores con menores ingresos.

Para demostrar esta hipótesis se examinan las características más importantes del proceso de ajuste estructural en el Perú y su afecto sobre la población, desde la perspectiva de la pobreza y el empleo, variables fundamentales para determinar la relación existente entre el nuevo modelo de servicios de salud propuesto y las limitaciones en términos de equidad, competitividad y eficiencia. Se presenta además una reseña de la evolución y estructura del sistema de servicios de salud, las características de su financiamiento y el funcionamiento actual. Por último, se examina la forma de financiamiento de prepago, y sus antecedentes en la actual Constitución del Perú y en un anteproyecto de ley.

En los quince años anteriores a 1990 la economía peruana se caracterizó por una permanente crisis inflacionaria y recesiva, agravada por los constantes vaivenes en el manejo de la política económica, con objetivos ligados al corto plazo y de corte monetarista, cuyo resultado final fue el cambio en los flujos de inversión, la mayor estrechez del pequeño mercado interno y el empeoramiento de las condiciones de vida de la población. Entre 1985 y 1987 se aplicaron políticas distintas de las ortodoxas para frenar la inflación, conocidas como políticas heterodoxas de estabilización, que por sus características y limitaciones provocaron una violenta crisis de mayores dimensiones que tuvo su expresión económica en la hiperinflación y el aumento de la recesión.

Así, a mediados de 1990, durante el gobierno de Alberto Fujimori, se inician los cambio s en el manejo de la política económica. En primer lugar, se aplica una drástica política antinflacionaria mediante un programa ortodoxo monetarista, cuyas líneas principales de acción son una política monetaria restrictiva, una pronunciada austeridad fiscal en el gasto y la apertura del comercio exterior. Se pretende así corregir y estabilizar los precios y reinsertar al país en el ámbito financiero internacional. Se privilegia el pago de la deuda externa en el destino de los recursos del Estado (20 a 30% del gasto del gobierno).

En febrero de 1991, con el apoyo del Banco Mundial, se pone en marcha un conjunto de reformas económicas e institucionales que conducen a lo que se ha denominado ajuste estructural de flexibilización de los mercados. El mercado financiero deja de estar regulado por el Banco Central de Reserva, de modo que la tasa de interés y el tipo de cambio fluctúan libremente según los designios del mercado; se flexibiliza el mercado de trabajo mediante la libre contratación y la inestabilidad laboral; se liberaliza el mercado de tierras, antes protegido por el Estado; se profundiza la liberalización del comercio exterior con la unificación de la tasa arancelaria, sin restricciones ni protección de ninguna índole; se liberaliza también el mercado interno, pues ya no se controla ningún precio, y se eliminan los monopolios que pertenecían principalmente al Estado.

Con el justificativo de que le Parlamento y le poder judicial limitaban la modernización de la economía y del Estado peruanos, en abril de 1992 el presidente Fujimori toma medidas que significan la suspensión del régimen democrático : disuelve el Parlamento, cierra el poder judicial, convoca a elecciones para la formación de un Congreso Constituyente Democrático (CCD) encargado de reformar la Constitución de manera que permita la aplicación de cambios económicos, y modifica las normas de funcionamiento del poder judicial.

La reducción del tamaño del Estado y la privatización forman parte del ajuste estructural. Respecto de la primera, cabe señalar que al liberalizase grandes sectores de la economía, los órganos de control de gestión dejaron de cumplir con las funciones que anteriormente tenían asignadas y lo mismo sucedió con los ministerios, algunos de los cuales se fusionaron reduciendo considerablemente su personal. En cuanto a la privatización, hasta la fecha han pasado a manos privadas 67 empresas de un total de 128.

En el campo institucional y con el apoyo de organismos internacionales se le dio otro manejo al funcionamiento de las superintendencias de tributación y adunas. Asimismo, la creación de las Sociedades Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones (AFP) originó la superintendencia de las AFP. Estas entidades, al igual que la Superintendencia de Banca y Seguros y el Instituto de Defensa del Consumidor (INDECOPI), se encargaron de regular y controlar el cumplimiento de las normas dispuestas por el gobierno para cada caso (tributos, importaciones y exportaciones, banca y seguros, pensiones y mercado interno).

Con este esbozo no pretendemos explicar las causas y el desarrollo del ajuste estructural peruano, sino describir las principales acciones emprendidas y sus efectos en la población. En términos económicos, las políticas de estabilización de corto plazo permitieron que, después de un período de inflación posterior al shock inicial, en el primer año, las tasas inflacionarias llegaran al 10 y 8% mensual, con precios distorsionados y una relativa estabilidad económica que continuaba siendo frágil. Asimismo, como es bien sabido, las políticas monetaristas de estabilización recortan los ingresos de los trabajadores y los gastos del gobierno y conducen a una economía de recesión. Al sumarse las medidas de ajuste estructural a las políticas de estabilización, se consolidó la estabilidad de precios y en 1994 el promedio mensual de la inflación fue del 1%, aunque manteniendo distorsiones en algunos precios importantes, con un tipo de cambio muy por debajo de su paridad y una tasa de interés superior a la inflación interna.

La economía continuó en recesión hasta 1992, pero en 1993 el PBI aumentó un 6,6% y en 1994 llegó al 13%. Sin embargo, este mejoramiento no se trasladó a la población, sino que fueron los sectores modernos los que más crecieron, a partir del uso de capacidad ociosa instalada o de la importación de productos terminados, que convirtió a algunas industrias en importadoras. Así, por ejemplo, el índice de empleo entre 1990 y 1993 en el sector manufacturero descendió de 82,9 a 64,9%, en el sector comercio disminuyó de 87,0 a 55,8%, y en el sector servicios pasó de 111,0 a 89,6%.

Apara examinar los efectos de las políticas de estabilización y ajuste estructural es fundamental conocer algunos datos sobre la población peruana (estima en 23 millones para 1994). Según la información disponible para Lima Metropolitana, que alberga cerca de un tercio de la población del país, del total de la población económicamente activa el 18,6% tenía en 1990 un empleo adecuado; en 1993 esta cifra había descendido al 12,7% mientras que el subempleo en este mismo período aumentó de 73,1 a 77,4%, y el desempleo pasó de 8,3 a 9,9% (cuadro 1).

De acuerdo con la Encuesta Nacional sobre Medición de Niveles de Vida (ENNIV-91, noviembre - diciembre de 1991) realizada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), del total de la población el 53,7% se encontraba en estado de pobreza crítica (condición en la que el gasto total per cápita es menor a una canasta básica que considera gastos alimentarios y no alimentarios), y el 21,7% en estado de pobreza extrema (el gasto total per cápita es menor que el costo de la canasta básica alimentaria, que comprende 2.241 calorías y 55 gramos de proteínas). En pocas palabras : en 1991, en el Perú, el 46,3% de la población se encontraban incluidos entre los no pobres (cuadro 2).

Nivel de empleo 1980 1986 1990 1991 1992 1993

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Desempleo^a 7,1 5,3 8,3 5,9 9,4 9,9

PEA ocupada 92,9 94,7 91,7 94,1 90,6 90,1

Empleo adecuado^b 66,9 52,1 18,6 15,6 14,7 12,7

Subempleo 26,0 42,6 73,1 78,5 75,9 77,4

Por ingresos^c 24,2 38,6 71,9 77,8 75,4 76,8

Agudo 7,1 11,3 32,7 42,3 33,6 37,7

Medio 6,5 14,6 25,6 25,7 30,6 28,8

Leve 10,6 12,7 13,6 9,8 11,2 10,3

Por horas^d 1,4 4,0 1,2 0,7 0,5 0,6

Subempleo no deter-

minado por ingresos

y/o hora. 0,4 -- -- -- -- --

Región Población Pobreza Pobreza Número de

extrema crítica pobres

Total 100,0 21,7 53,7 46,3

Lima

metropolitana 100,0 10,0 48,9 51,1

Costa urbana 100,0 22,3 55.1 44,9

Sierra urbana 100,0 18,6 47,5 52,5

Sierra rural 100,0 47,0 67,8 32,2

Al examinar las cifras de 1993, vemos que los niveles de pobreza se han agudizado: de un promedio mensual del índice de pobreza crítica en 1991 igual a 173,5, se pasa en 1993 a un índice promedio mensual de pobreza crítica de 184,7, es decir que a medida que l os ingresos de la población caen, el índice de pobreza aumenta; el problema se agrava si se tiene en cuenta a los desempleados y subempleados (cuadro 3).

Esta información es indispensable para analizar las propuestas de liberalización del sector salud en el marco del ajuste estructural y de "modernización". Sin embargo, también es necesario conocer las características del sistema de servicios de salud del Perú que se reseñan a continuación.

 Prom. 124,6 156,4 173,5 180,6 184,7

Enero 114,9 122,6 172,4 175,7 173,2

Febrero 130,4 119,5 169,3 1661, 170,3

Marzo 134,3 124,2 172,3 172,4 174,4

Abril 137,2 125,7 168,9 169,3 180,4

Mayo 123,3 134,4 169,2 181,1 194,4

Junio 126,0 143,9 171,2 177,5 190,4

Julio 118,1 154,2 177,1 186,6 196,1

Agosto 118,1 215,7 177,2 186,1 194,3

Sept. 121,5 185,2 180,4 186,6 187,7

Octubre 126,5 181,0 181,1 190,4 188,4

Nov. 121,3 177,7 172,8 190,3 183,7

Dic. 122,3 194,2 170,1 187,0 182,7

Nota : El índice de pobreza crítica se elabora sobre la base de estimados de la población económicamente activa y de los ingresos reales de los trabajadores del campo, del sector informal urbano y de los que ganan el ingreso mínimo. El índice de pobreza crítica mide el grado de pobreza. En la medida en que los ingresos reales de esta población caen, el índice de pobreza aumenta.

Fuente : CUANTO SA.

La estructura de funcionamiento de la oferta de servicios de salud en el Perú responde al nivel de desarrollo alcanzado por la economía y la sociedad peruanas. Hasta fines del siglo pasado la mayor parte de la población recurría a productos y procedimientos localmente disponibles, de modo correspondiente al de sociedades con modalidades de autoconsumo y trueque, y sin formas de trabajo asalariado.

 Un sector reducido de la población podía acceder a la atención de un selecto grupo de médicos egresados de la universidad.

 Al igual que en Europa, la creación de hospitales no respondió a propósitos de provisión de servicios de salud, sino que tuvo carácter filantrópico. En ellos se recibía indigentes, mendigos o portadores de enfermedades contagiosas, y su administración estaba a cargo de fundaciones o entidades no pertenecientes al Estado.

 El papel del Estado en la atención médica es de fecha posterior. Hasta avanzado el presente siglo, no había atención médica moderna para la mayoría de la población. Si bien la caridad eclesiástica había fundado algunos hospitales para los indigentes urbanos (huérfanos, mendigos, minusválidos), los servicios ofrecidos por ellos se mantuvieron en la esfera religiosa y caritativa, con escasa cobertura. En las zonas rurales no había, al margen de la medicina precapitalista, ninguna atención médica, con la excepción del trabajo de unos cuantos misioneros y monjas (generalmente sin formación académica como médicos).

Los hospitales como centros de atención de la salud, con las características que hoy poseen, tuvieron su origen en la evolución de los procesos de producción. Inicialmente bajo el liderazgo del capital extranjero, en la economía local se fueron desarrollando actividades primarias exportadoras manufactureras. El estado también se fue adecuando a las nuevas pautas que imprimía el capital extranjero.

En 1903 se creó la Dirección de la Sanidad, entidad encargada de regular la salud (obviamente, con las modalidades propias de la época). A fin de atraer la inversión extranjera, el gobierno estableció algunos servicios de salud para los trabajadores mineros. Es evidente que existe una estrecha correlación entre la expansión del capitalismo, el surgimiento del hospital moderno, la transformación del trabajo en trabajo asalariado y la intervención del Estado como regulador y gestor de los servicios de salud. La expansión del capital en el presente siglo trajo como consecuencia, por un lado, la formación de sindicatos fuertes, con ideología y capacidad negociadora, y por otro la necesidad del Estado de mejorar las relaciones entre capital y trabajo. Estos elementos, entre otros, condujeron en 1911 a la creación de la Seguridad Social, inicialmente para cubrir enfermedades ocupacionales. En 1936 los servicios se extendieron a todos los asalariado. En 1965 se amplió la cobertura a los trabajadores del campo y en 1970 a los trabajadores domésticos. En 1973 se creó el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), que fusionó el seguro obrero con el seguro del empleado. En la actualidad, la cobertura alcanza las esposas de los trabajadores y a los hijos menores de 18 años, y desde 1980, a los trabajadores independientes que se adscriban en forma voluntaria.

En esta organización del sistema sanitario no faltó la prestación de servicios privados por parte de médicos particulares o de organizaciones empresariales creadas en el contexto de la expansión de las industrias extractivas (centros de salud propios de las empresas de mayor dimensión) y manufactureras, y en las ciudades para atender las necesidades de los estratos superiores de la población, de los dueños y funcionarios de empresas, y posteriormente de los empleados de las empresas más importantes del país.

En la actualidad, el sistema de servicios de salud está constituido, en orden de tamaño e importancia, por el Ministerio de Salud (MINSA), el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), las clínicas privadas y consultorios particulares, y los hospitales menores pertenecientes a las fuerzas armadas y policiales, y a las beneficencias y otras entidades. El número de hospitales y camas disponibles, así como la cantidad de servicios prestados, refleja el tamaño de la atención.

En el cuadro 4 vemos que del total de los hospitales existentes en 1992, el 57% pertenecían al sector público y el resto al sector privado. En función de las camas disponibles, el tamaño de los hospitales del sector público es mayor. En 1992, el sector público aporta el 83,23% de las camas (25.005), el 70% de las cuales corresponde al Ministerio de Salud y el 16,16% al IPSS, cifra que incluye las camas de laos hospitales denominados "integrados", pertenecientes al MINSA y financiados y administrados por este. Los hospitales pertenecientes a las fuerzas armadas y policiales aportan el 9,2% de las camas disponibles. En el sector privado la oferta de camas es comparativamente pequeña, lo que no necesariamente indica un bajo nivel de atención, pues las clínicas privadas, concentradas sobre todo en Lima, tienen prioritariamente a los sectores de altos ingresos.

Otro renglón importante son los centros de salud (cuadro 5), que brindan servicios de atención ambulatoria, consulta odontológica, inmunizaciones, saneamiento ambiental y visita domiciliaria de enfermería, y los puestos sanitarios, que disponen de servicios de atención ambulatoria, con un médico, un obstetra, enfermeras y técnicos de enfermería. Ambos pertenecen en su gran mayoría al sector público y están ubicados sobre todo en las zonas rurales y en las de menor desarrollo de las grandes ciudades, donde realizan prioritariamente funciones de prevención y promoción. Los centros de salud pertenecientes al sector privado son pequeñas empresas conformadas principalmente por sociedades médicas de carácter lucrativo y localizadas en las zonas de menores ingresos de las ciudades.

Aunque no se cuenta con estadísticas de atención del sector privado, algunos indicadores son sugestivos. Así, en 1992 el MINSA brindó 9.784 consultas médicas; en 1991 los egresos hospitalarios fueron 475.400 con una estancia de 1.950.500. El IPSS, a pesar de su menor tamaño respecto del MINSA, muestra cifras para 1992 de 8.628.311 consultas médicas, 233.824 egresos hospitalarios y 1.703.559 estancias hospitalarias. Las cifras del IPSS para 1993 aumentaron en consultas externas y egresos, y disminuyeron en estancias hospitalarias, de manera que la producción y productividad del IPSS es mucho mayor que la del MINSA, pese a su menor tamaño en términos de número de hospitales y camas disponibles. Esto responde a razones de nivel de ingresos y gestión en las instituciones.

administrativa Hospitales Camas Hospitales Camas Hospitales Camas

Total 349 30.443 368 32.434 455 30.043

Sector público 174 24.249 181 26.088 261 25.005

Ministerio de salud 123 16.382 130 17.257 148 17.434

Sociedades de

beneficencia

pública 3 200 --- ---- 1 564

Integrados MINSA/IPSS -- -- --- ---- 5 494

IPSS 22 4.762 22 5.057 65 3.547

Sanidad de FFAA

y policiales 15 2.367 14 2.868 31 2.319

Empresas estatales 9 378 8 366 5 297

Gobiernos locales -- -- -- -- 129

Otros organismos

públicos 2 160 7 540 5 322

Sector privado 175 6.194 187 6.346 194 5.038

Clínicas privadas 114 4.204 125 4.293 156 4.123

Empresas privadas 44 1.004 43 976 25 568

Entidades filantrópicas 5 420 --- -- 5 103

Cooperativas

agroindustriales 11 551 --- --- 1 64

Sociedad agrícola de

interés social 1 15 --- --- 5 161

Otros organismos

no públicos -- -- 19 1.077 2 19

 ^a Comprende sociedades de beneficencias públicas, gobiernos locales y otros organismos públicos.

 ^B Incluye clínicas

 ^c Registra el agregado de entidades filantrópicas, cooperativas agroindustriales, sociedades agrícolas de interés social y otros.

 Fuente : Ministerio de Salud Oficina General de Estadística e Informática. Censo de Infraestructuras Sanitaria y Recursos Humanos.

No debe dejarse de lado un sector importante en el sistema de servicios de salud : la atención en consultorios particulares de los médicos, que en su gran mayoría trabajan en el MINSA, en el IPSS y en las clínicas privadas.

"Según el último del Banco Mundial, en el Perú el gasto en salud equivale al 3,2% del PBI, 1,9% corresponde al gasto público - Ministerio de Salud e IPSS- y 1,3% al sector privado. El gasto total per cápita es de 49 dólares. Si bien en comparación con otros países estamos en inferioridad de condiciones (el promedio en Latinoamérica es de 110 dólares), las cifras se distorsionarían si solo se considera el aporte del Ministerio de Salud".

Entidad Centro de Puestos

administrativa salud^a Sanitarios Otros^b

Total 1.010 2.903 13

Sector público 932 2.889 10

Ministerio de Salud 763 2.783 2

Sociedades de beneficencia pública^a 7 0 2

Integrados MINSA/IPSS 0 0 0

IPSS 84 56 1

Sanidad de FFAA y Policiales 34 32 1

Empresas estatales 3 0 0

Gobiernos locales 29 10 1

Otros organismos públicos 12 8 3

Sector privado 86 14 3

Clínicas privadas 64 6 1

Empresas privadas 11 3 0

Entidades filantrópicas 1 0 1

Cooperativas agroindustriales 1 1 0

Sociedades agrícolas de interés

social 0 0 0

Otros organismos no públicos 9 4 1

El gasto público, que el autor del párrafo citado confunde pues incluye al IPSS, tiene las siguientes fuentes de financiación : 1) vía el sector público a organismos del Estado (Ministerio de Salud y Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales principalmente); 2) con la modalidad de prepago (IPSS, compañías de seguros y ciertos fondos de clínicas privadas, y 3) con el pago directo por prestación de servicios (consultorios particulares y centros de atención privados como clínicas, policlínicos y centros de salud). El financiamiento del MINSA proviene del presupuesto público; existen donaciones y ayudas que permiten el desarrollo de ciertos programas, pero en lo sustancial no son determinantes en el financiamiento de este sector.

El abandono por parte del Estado peruano del sector salud en los últimos años es clamoroso. En el cuadro 6 se observa que de 1993 a 1994 la participación en la composición porcentual del gasto público disminuyó de 8,29 a 5,71%. Lo mismo sucedió con programas que no necesariamente administra el MINSA. Así, disminuyeron porcentualmente los presupuestos destinados a medicinas (cólera y epidemias), supervivencia infantil, asistencia al niño y programas alimentarios.

Esto indica que el MINSA está financiado principalmente por los usuarios que, con las características de precariedad existentes, deben cubrir los gastos, sobre todo de medicamentos e insumos. Es obvio que el demandante de servicios de salud que no posea los ingresos suficientes no puede acceder al servicio.

Sectores 1993 1994

Presupuesto general de

la República 10.814 100 16.158 100

Sector social 3.946 36,49 5.078 31,43

Sectores 3.099 28,66 3.759 23,26

Educación 1.984 18,35 2.514 15,56

Salud 896 8,29 922 5,71

Justicia 213 1,97 316 1,96

Trabajo 6 0,06 7 0,04

Extrema pobreza 847 7,83 1.118 6,92

Utiles escolares 23 0,21 31 0,19

Alimentación escolar 80 0,74 120 0,74

Medicina (cólera y epi-

demias) 66 0,61 61 0,38

Asistencia al niño 17 0,16 18 0,11

Sobrevivencia infantil 10 0,09 12 0,07

Apoyo al agro, zonas

de emergencia 50 0,46 57 0,35

Proyecto de emergencias

e inversiones sociales 15 0,14 99 0,61

Asistencia alimentaria 46 0,43 50 0,31

Programa de desarrollo

y electrificación social -- -- 60 0,37

Programa nacional de

agua potable 50 0,46 95 0,59

Programa de generación

de empleo 205 1,9 325 2,01

Programa vaso

de leche (municipio) 120 1,11 190 1,18

Otros 165 1,53 --- ---

Focalización --- --- 201 1,24

Capacitación, provisión

de materiales y programas

especiales de educación

en zonas rurales

Construcción, mejoramiento

readecuación y rehabilitación

de zonas rurales --- --- 74 0,46

Construcción, mejoramiento

readecuación y rehabilitación

de puestos sanitarios

rurales --- --- 107 0,66

Programas de justicia --- --- 20 0,12

En el marco de denominada estrategia de reforma y modernización del Estado, en 1994 se puso en marcha el Programa de Focalización del Gasto Social Básico que intentaba dar prioridad al gasto en las zonas de peores condiciones de salud, determinadas en un Mapa de Salud elaborado por el mismo Ministerio en 1991. El financiamiento de este programa equivale al 0,66% del total del presupuesto público y si se suma al 5,71% destinado al sector salud, vemos que el porcentaje resultante es inferior al del año anterior.

En lo que respecta al financiamiento vía prepago, el renglón más importante corresponde al IPSS, que hasta 1993 administraba el fondo de salud y pensiones que pasó a las Administradoras de Fondos de Pensiones del Sector privado y al Organismo Nacional Previsional perteneciente al Estado. El financiamiento de la salud corresponde a prepagos que efectúan obligatoriamente los trabajadores y las empresas formales. Al trabajador se le descuenta del total de su salario el 3%, y la empresa abona el equivalente al 6% de ese salario. Los trabajadores independientes que se adscriben en forma voluntaria al IPSS contribuye con el 9% de sus ingresos declarados. Los ingresos del IPSS se estimaron en 1994 en 400 millones de dólares, y para el presente año el número de aportantes alcanza a 2.8 millones de trabajadores y a un total de 6.4 millones de beneficios.

En lo que respecta al sistema de prepagos a través de compañías de seguros, encontramos todas las formas. La afiliación es voluntaria y corresponde sobre todo a sectores de ingresos altos y medios. Las formas de pago difieren y guardan relación con las coberturas: existen prepagos por tiempo y cobertura, plazos variados y montos en soles y en dólares.

Por otra parte, las empresas grandes y medianas contratan seguros privados al margen del pago obligatorio que tienen que hacer al IPSS, y su procedimiento es similar al mencionado antes. Algunas clínicas privadas ofrecen un sistema de fondos colectivos a través de programas de atención de la salud, en el que se inscriben voluntariamente personas que por lo general no tienen acceso al IPSS.

Con respecto al financiamiento de la atención, en el grupo de prepago se observan diversas modalidades, tanto la cobertura total (muy limitada a ciertos casos) asumida por las compañías de seguros o el fondo colectivo, como la cobertura del financiamiento compartido, definido como copagos, que realiza el usuario del servicio de salud.

Estos pagos pueden corresponder a montos fijos (en dólares o soles, como se especifique), en cuyo caso se denominan deducibles, a ser establecidos como porcentaje del costo total de la atención recibida, en cuyo caso se denominan coaseguros. Los copagos son mecanismos disuasivos, empleados para evitar que el consumidor solicite atención por males leves. Son establecidos, por los aseguradores o administradores de fondos de acuerdo con el perfil de siniestralidad - léase consumo de primas - de las aseguradas.

En cuanto al financiamiento directo, es importante señalar que este acto se realiza en los consultorios o clínicas que arriendan sus instalaciones y recursos a un determinado profesional de la salud. Los precios son libres y dependen principalmente del tipo de atención. El IPSS, por ejemplo, ha contratado en Lima a un servicio denominado Programa de Asistencia Ambulatoria Directa (PAAD), que permite a cualquier asegurado atenderse en los consultorios médicos particulares; para ello, el IPSS le paga al médico un promedio de 2 dólares por paciente. Esto refleja en buena medida el desempleo de médicos existente en el país.

Los siguientes datos permitirán mostrar el estado situacional del sector en términos de indicadores básicos.

Según el Censo Sanitario de 1992 hay 12 camas disponibles por cada 10.000 personas, situación que representa la mitad del promedio de América Latina. El promedio peruano se agrava en el interior del país, pues hay una concentración en la capital, y esto se repite en cuanto al número de médicos : el 55% radica en Lima donde hay un médico por cada 1.367 personas, mientras que en las provincias hay cerca de un médico por cada 2.000 personas.

Otros indicadores reflejan la desigualdad entre la capital y las demás zonas del país; así, por ejemplo, la mortalidad infantil en la capital alcanza a 26,4 niños por cada 1.000 nacidos vivos, mientras que en el Departamento de Huancavelica (una de las regiones más deprimidas del país), la cifra es de 106 niños muertos por cada 1.000 nacidos vivos. En 1991, el 74% de las muertes infantiles fueron causadas por afecciones perinatales, infecciones respiratorias agudas y enfermedades diarreicas agudas. La mortalidad en general se explica en un 25% por infecciones respiratorias agudas, infecciones intestinales y del aparato digestivo.

Con respecto a la morbilidad, en 1992 las enfermedades transmisibles más frecuentes en el Perú se asocian a infecciones respiratorias agudas (54,04%) y a enfermedades diarreicas agudas (29,55%). Le sigue la tuberculosis, cuyas cifras vale la pena examinar en relación al tiempo, ya que en 1990 había cerca de 47.000 enfermos (datos sumados del MINSA e IPSS), mientras que en 1993 se registraron alrededor de 59.000, es decir un 25% más.

En términos de accesibilidad a los servicios de salud, según la Encuesta sobre Medición de Niveles de Vida de 1994, del total de peruanos que se encontraban enfermos en las semanas previas, el 42% había efectuado una consulta médica. De los que se atendieron, el 40% acudió a hospitales, el 14.8% a centros de salud, el 14,7% a clínicas o centros médicos particulares y el 11,2% "consultó" en farmacias.

No todos pueden comprar los fármacos necesarios para su recuperación : el 29% de la población encuestada manifestó no haber adquirido ningún medicamento y haber acudido a remedios caseros o naturales.

Respecto del saneamiento básico, si bien hay grandes diferencias de desarrollo entre los sectores de la capital en comparación con las provincias y de la ciudad en comparación con las zonas rurales, puede afirmarse que existen deficiencias en el suministro de agua, aun en la misma capital. Según datos del Censo Nacional de 1993, de un total de 4,4 millones de viviendas, el 57,4% tenía agua conectada a la red pública, solo el 40% de las viviendas de país contaba con este servicio. Por último, el 40% de las viviendas en el Perú carece de servicios higiénicos.

Los problemas de salud en el Perú se inscriben en un contexto caracterizado por el deterioro de las condiciones de vida (pobreza, desempleo y subempleo), las limitaciones del gasto público en el sector (MINSA), la dificultad de acceso a los servicios de salud y las malas condiciones de saneamiento básico.

En la primera parte del trabajo nos hemos referido al marco de ajuste estructural aplicado al a economía y sociedad peruanas, y al sistema de servicios de salud que este ajuste ha ido moldeando. El MINSA desarrolló, en primer término, una dinámica austera a partir de un proceso de racionalización muy estricto; posteriormente pasó a cumplir funciones de ente normalizador del sistema de salud. Su papel en la oferta de servicios se vio limitado por su propia desorganización y uso de recursos y, de acuerdo con la nueva concepción de división del trabajo, se dedicó a brindar servicios de salud en el marco prioritario de la atención primaria y a realizar actividades preventivas y promocionales. Estas intervenciones, cuyo costo de oportunidad no ha sido evaluado (y menos aún su beneficio o efectividad en relación con el costo), cuentan con el apoyo de organismos internacionales y no están incluidas en un programa integrado y nacional de salud que establezca las prioridades de acuerdo con las necesidades reales de inversión.

En el marco de la reforma del sector, como ya se mencionó, el MINSA ha puesto en marcha un Programa de Focalización del Gasto Social Básico, con el objeto de mejorar la atención en 520 centros de salud y en 2.050 puestos sanitarios de los Departamentos de Apurimac, Ayacucho, Cusco y Huancavelica. Se habla de la construcción de 150 puestos sanitarios y de la reapertura de unos 460 abandonados por los problemas de la subversión, y se propone la administración compartida con las comunidades (campesinas principalmente) de 300 puestos sanitarios. Esto último pone de relieve el problema del financiamiento de los servicios de salud ya que, como ocurre con los hospitales administrados por el IPSS, en la práctica esto significa el desentendimiento del MINSA de recursos que pone a disposición de otros.

En términos de personal, el proceso de racionalización del MINSA fue de menor cuantía que el del sector público : pasó de alrededor de 70.000 trabajadores en 1990 a 57.000 en 193. Del total de estos, alrededor del 50% trabajan en Lima, lo que demuestra el marcado centralismo del sector.

El IPSS es el que ha mostrado mayor eficiencia en lo que respecta la racionalización del uso de recursos, desarrollo de calidad y utilización de criterios de reducción de costos. Ello se debe al cambio del marco regulatorio en el contexto del ajuste de la estructura política peruana, la flexibilización del mercado laboral y la desmonopolización del Banco de la Nación como entre recaudador de los recursos del IPSS.

El IPSS dista mucho de ser lo que era en años anteriores a la presente década. En efecto, 1990 era prácticamente una institución quebrada, con un déficit cercano al 10% de sus ingresos y una carga burocrática que llega a los 45.000 trabajadores (tres trabajadores administrativos por un asistencial), y en la actualidad logró disminuir el número de trabajadores a 19.500, invirtiendo la relación anterior a un administrativo por cada cinco asistenciales. El manejo financiero antes monopolizado en su recaudación por el Banco de la Nación ha sido llevado a bancos privados, y se permiten facilidades de pago a las empresas, vía convenios, triangulaciones y fraccionamiento.

La atención en los servicios de salud ha mejorado en forma considerable, si bien sigue habiendo limitaciones en la espera y en la atención de enfermedades menores. La cobertura que brinda es total. la prestación vía niveles de atención desarrollada actualmente ha liberado a los grandes hospitales de la demanda por enfermedades menores, pero ha agravado la situación de los centros de salud por la afluencia de mayor cantidad de personas y por los escasos recursos, infraestructura y personal con que cuentan.

En lo que respecta a la reducción de costos, el funcionamiento del IPSS, en términos de su manejo financiero interno, se basa en el entendimiento de que constituye una institución administradora de fondos y prestadora de servicios de salud; por ello, cada región u hospital mayor se ha convertido en un centro de costos, lo que le permite evaluar el financiamiento de sus labores asistenciales. Asimismo, desarrollada sus actividades de acuerdo a los márgenes permitidos por la nueva legislación laboral, usa los servicios de empresas de limpieza, cocina, seguridad, mantenimiento, estudios, fiscalización, de personal administrativo y asistencial, de clínicas privadas, consultorios particulares, etc., es decir, practica una política una política de manejar costos variables y, en lo posible, reducir costos. Aquí estaríamos hablando de financiamiento a empresas privadas por brindar servicios de salud a través de fondos administrativos por el IPSS.

Es evidente que los cambios en la gestión de los servicios médicos posibilitados por el MINSA al encargar la administración de puestos sanitarios a las comunidades o a los organismos no gubernamentales, y por el IPSS, mediante la prestación de los servicios antes mencionados, constituyen una forma de privatizar la salud en el país.

El gobierno de Fujimori ha planteado la privatización en los servicios de atención de la salud. Además, los cambios en la economía y en la sociedad peruanas han dado las pautas necesarias para moldear una propuesta de "modernización". Sin embargo, esto no solo tiene que ver con el manejo o gestión, que desde la perspectiva del desarrollo de actividades no propias a las que se destinan los esfuerzos de una institución es, a mi entender, apropiado, sino que, en la práctica, el proceso de privatización de los establecimientos de salud en manos de MINSA pasa por el financiamiento privado de los servicios de salud que brinda, pues los demandantes de estos servicios son los que cargan con los costos operativos de su atención.

Las cifras del Programa de Focalización del Gasto Social Básico están destinados solamente al desarrollo de infraestructura y no al financiamiento necesario para su funcionamiento, quedando su administración a cargo de los organismos no gubernamentales y de las comunidades, pues, como ya se mencionó, se entiende que la financiación es privada. Por otra parte, en los hospitales del MINSA se está desarrollando un Programa de Recuperación de Costos que incide en lo mismo : un mayor cobro por los servicios prestados pagado por los demandantes.

Una de las instituciones que explícitamente se encuentra en proceso de cambiar de situación en el mercado de servicios de salud es el Instituto Peruano de Seguridad Social, pues la misma Constitución Política del Perú, aprobado en diciembre de 1993, lo afirma, en su capítulo II ("De los Derechos Sociales y Económicos"), artículo 11° : "El Estado garantiza el libre acceso a las prestaciones de salud y pensiones, a través de entidades públicas, privadas o mixtas. Supervisa asimismo su eficaz funcionamiento".

Para ello, se ha trabajado en una propuesta de ley cuyos puntos más importantes son los siguientes :

- Liberalización integral del mercado de servicios de salud.

- Cobertura sin topes, por lo que todo tratamiento deberá ser financiado a través de un sistema de reaseguros.

- Establecimiento de contratos con una vigencia de dos años entre el afiliado y los OSS y entre estos y los prestadores de salud, para dar estabilidad al sistema.

- Creación de una Superintendencia de los OSS.

- Prevención obligatoria, que condicionará el mantenimiento del seguro.

- e prevé destinar el 1% de los ingresos de los afiliados al sistema OSS para la financiación de servicios de salud a personas de menores recursos. La preexistencia no será causa de desafiliación.

- Los OSS constituirán un sistema de riesgo, y estarán obligadas a cumplir un contrato pactado de brindar servicios de salud.

- Posibilidad de establecer copagos o aportaciones adicionales.

Los efectos previstos por el autor de esta propuesta, son :

- El 5 o 6% de los asegurados de mayores recursos ingresarían al sistema; por tanto, no más del 20% de los ingresos del IPSS pasarían a los OSS.

- A partir de la recuperación económica, la población económicamente activa estaría en condiciones de conseguir un trabajo permanente de la salud, porque "esto ha sucedido en otros países".

- Se incrementaría una reasignación de ingresos de los que más tienen hacia los que menos tienen, mediante dos mecanismos : "El primero, el traslado directo de parte de los aportes de sus afiliados hacia el IPSS o hacia el Ministerio de Salud; el segundo, la compra de servicios que hagan los OSS a los establecimientos de salud del IPSS y del Ministerio de Salud".

Aunque los efectos presentados por esta propuesta de modificación del marco legal del IPSS parecen beneficiosos, cabe destacar los siguientes aspectos importantes :

- Los esfuerzos del MINSA como ente normativo no pueden estar vinculados a solamente las 168.000 personas que estarían incluidas en la propuesta.

- El problema de la redistribución del ingreso en el Perú afectaría al IPSS, cuyos ingresos disminuirían a 20 ó 30% si el porcentaje del traslado alcanzara el 30 ó el 40%, lo que les haría perder capacidad financiera operativa (capital de trabajo).

- La centralización de los servicios y delos afiliados en la capital determinaría el abandono de gran parte del país, pues el IPSS redistribuye los recursos captados sobre todo en Lima hacia las provincias.

- "Solamente quienes tengan capacidad de pago podrán acceder a los servicios de los OSS".

- Los servicios de salud que brindan el MINSA y el IPSS difieren en calidad y eficiencia debido al tipo de gestión y recursos con que cuentan; por tanto, brindar servicios de salud a los OSS incrementaría la concentración en Lima.

- En el mismo orden, en el MINSA y en el IPSS el tipo de gestión atada a mecanismos y normas burocráticas no permite un uso eficiente de los recursos; en consecuencia, la pérdida de competitividad frente a las clínicas privadas se hace evidente.

- La ausencia de recursos financieros inmediatos y de gerencia impediría la adecuación del MINSA a las nuevas pautas que propone la ley en discusión.

La liberalización del mercado de servicios de salud, tal como ha sido propuesto, traerá consigo mayo inequidad, pues los trabajadores de bajos ingresos, al no poder acceder a los servicios de salud de los OSS, acudirán al IPSS, que estará en problemas de vender servicios a los OSS debido a su escaso capital de trabajo, el redimesionamiento por cierre de centros asistenciales en las provincias de baja recaudación y la racionalización de recursos, principalmente de personal. Todo ello afectará a la calidad de la atención y a la cantidad de servicios de salud ofrecidos. Otra opción del IPSS puede ser priorizar las ventajas competitivas en los servicios de mayor complejidad, pero ello también supondría la baja en la calidad de los servicios de mayor demanda, por escasez de recursos, principalmente de financiamiento.

La liberalización y privatización de las principales actividades de la economía y la sociedad peruanas ha llegado a los servicios de salud. En forma paulatina, ambas se han ido convirtiendo en un hecho concreto que, con la situación de pobreza existente y las carencias de la población implica un retroceso en la equidad de la prestación de servicios de la salud, pues está haciendo más regresiva la atención, mientras que las personas de mayores ingresos tienen mayor acceso y oportunidad de atención.

El abandono del sector salud por parte del gobierno se comprueba por la baja permanente de asignación presupuestal hacia el MINSA, cuya capacidad instalada no demuestra niveles de productividad ni eficiencia; ante esta restricción del presupuesto se ha optado por la privatización de los servicios, y son los demandantes quienes financian la atención.

La liberalización de los servicios de salud ha determinado el nuevo papel del MINSA en la división del trabajo, que es de regulación y prestación de un servicio primario y preventivo.

El proceso de liberalización del sistema de salud propuesta podría limitar el desarrollo del IPSS, afectado por la ausencia de capital de trabajo y el consiguiente redimensionamiento que perjudicaría principalmente a las provincias de menor desarrollo y a las zonas rurales.

5) La necesidad de hacer equitativos, eficientes y de alta calidad los servicios de salud, no solo pasa por un proceso de reforma sectorial sino que, dadas las condiciones de la población peruana, requiere un desarrollo que permita integrar a la población en los cambios económicos que se están produciendo. Esta integración deberá basarse en la participación de la población en los recursos captados por el proceso de privatización de las empresas, a partir de la creación de empleo productivo, de modo que se pueda desarrollar un mercado interno capaz de absorber la posibilidad de una liberalización de los servicios de salud.

6) La liberalización del sistema de servicios de salud en el Perú debe estar liderado por el Estado, a fin de lograr la consolidación de un sistema de salud estatal sólido que brinde servicios de calidad y eficiencia, a partir de su repotenciamiento financiero y estructural, dotándolo de recursos que le permitan lograr un equilibrio financiero, desarrollar un manejo desburocratizado, con técnicas modernas de gestión, y propender al desarrollo del recurso humano.

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